手順図:Step-1

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※ 当薬局からのメールでのお返事は info-ryoujindou@chuui-eizenkai.jp から発信しますので、
  携帯アドレスをご指定の方は、お申込/お問合せを送信する前に、上記アドレスからのメールを
  受信許可するよう設定して下さい。


【貴方のプロフィールをお知らせください。】
お名前 
性別 
婚姻
出産歴
年齢 才
メールアドレス
電話番号 - -   呼び出し方法:
都道府県
ご住所

※当薬局からのお返事・ご連絡をご希望の方は、メールアドレスか電話番号、またはお名前とご住所のうち、
  少なくともお一つはご記入下い。

【貴方の現在の症状と病歴を教えてください】
1) どういう症状で悩んでおられますか??
2) それはいつごろからですか?
3)過去5年以内の病歴を教えてください
4) 現在(または最近まで)服用しておられるお薬があれば、教えてください

【貴方の体調・体質について教えてください。≪あてはまるものをお知らせください≫】
(1) 血圧
(1-2)最近の血圧最高 ミリ    最低 ミリ
(2) 睡眠
[その他]:
(2-2) 睡眠時間1日に 時間ぐらい
(3) 頭
[その他]:
(4) 食欲
[その他]:
(5) 便
(5-2) 便通排便の回数は1日に: 
(6) 胃
[その他]:
(7) 咳
[その他]:
(8) 鼻
[その他]:
(9) たん
[その他]:
(10) 喉
[その他]:
(11) 胸
[その他]:
(12) 冷え
[その他]:
(13) 尿
[その他]:
(13-2)夜間の排尿夜間の排尿の回数は一晩に: 
(14) 生理
[その他]:
(14-2)生理不順の方生理が順調以外の場合: ヶ月前くらいから
(15) こり
[その他]:
(16) 痛み
[その他]:
(17) アレルギー
[その他]:
(18) 皮膚
[その他]:
(19) その他
[その他]:
上記以外の症状など

【当薬局へのご連絡事項】
当薬局へのご連絡事項